 |
|
 |
| Összefoglaló a háziorvoslás helyzetéről |
Rövid összefoglaló elemzés a magyar háziorvosi alapellátás helyzetéről az ezredfordulón
Bevezetés
A rendszerváltozást követően meginduló - s utóbb többszörös torzóvá transzformálódott - egészségügyi reform egyik fő nyertese, majd mára vesztese is a háziorvosi alapellátás. Amikor nyertest említünk, tényként kell leszögezni, hogy az 1992-ben elindított változtatás a háziorvosi ellátást valóban új jogi, szakmai és financiális alapokra helyezte, melynek következtében az egész társadalom nyert. Bátran mondhatjuk, egy olyan nyugodt, még ma is megbízhatóan működő bázist nyert, amely alappillére az egészségügyi ellátórendszernek, melynek megreformált léte nélkül a magyar egészségügy már összeomlott volna. Ugyanakkor tény az is, hogy a továbbiakban részletezendő okok folytán mára a háziorvosi rendszer felélte minden egzisztenciális tartalékát, következésképp - amennyiben a kedvezőtlen folyamatokat sürgősen nem fordítják vissza - súlyos működési zavarok léphetnek fel a lakosság mindennapi alapellátásában. Ez pedig a jelen intézményi viszonyok, körülményeiben vergődő szakellátás mellett felmérhetetlen károkhoz vezet, nem beszélve a politikai következményekről. Jelen írásban megpróbálom röviden végigtekinteni, milyen környezetben dolgozik ma a háziorvos, mi az, ami ebből jó, s mi az, amin sürgősen, vagy előbb-utóbb, de változtatni szükséges lesz.
Jogi környezet
Illendő a legmagasabb szintű jogszabály taglalásával kezdeni még akkor is, ha ez az egyik legfiatalabb joganyag életünkben. (Az egészségügyi törvényt szándékosan nem említem, létét evidenciának tekintettem.) A praxistörvényként elhíresült 2000. évi II. tv. az, amely ma meghatározó, s ugyanakkor a legtöbb vita tárgya is. Nem győzöm hangsúlyozni, ez a törvény nem optimum, hanem kompromisszum. Fájdalmas igazság ez, főképp számomra, aki kezdettől fogva abban láttam a készülő jogszabály fő erényét, hogy a háziorvosok rég óhajtott jogbiztonságának megteremtése érdekében tett hétmérföldes lépés lesz. E tekintetben apró tipegés vált belőle. Mégis olyan új fogalmat alkot meg és szentesít, mint a munkánkban megtestesülő vagyoni érték, ami korszakalkotó dolog. Más kérdés, hogy egyrészt az ÖTV. 2/3-os megfellebbezhetetlenségéből fakadóan, másrészt a megjelent törvény szándékosan helytelen értelmezése folytán benne rejlik bizonyos patthelyzet lehetősége. Ugyanakkor a végrehajtásra feljogosított MOK gondos és szakszerű ténykedése a lehetséges határokig számunkra kedvezően értelmezi és hajtja végre a törvényben foglaltakat. Nem vitatható az egy praxis-egy jog elve, hiszen az az a koncesszió alapjául szolgáló tényező, amely a vagyoni értéket megtestesítheti! Ellenkező esetben kiüresedik a jog vagyoni értéke, s valóban "országos horgászengedéllyé" degradálódik. Ez pedig nem lehet cél egyetlen tisztességes politikai erő számára sem! Nemcsak azért súlyos kérdés ez, mert a szakellátás funkcionális privatizációja során ismételten előkerül, hanem azért is, mert az idei év elején felszabaduló praxisjog-piac kibontakozásának akadálya lehet(ne!). Mindent el kell követni ennek megakadályozása érdekében!
Fenti törvényhez kapcsolódik a 18/2000.(II.25.) Korm. rendelet, mely néhány pontja a kialakuló gyakorlat tükrében javításra szorul. Különös tekintettel a 3.§-ra megfontolandó az, hogy a 2.§ (1) bekezdésében definiált "tartósan betöltetlen" körzet fogalmát finomítani, illetve speciális esetekre minősíteni szükséges. Ellenkező esetben az egyet nem értő önkormányzat mintegy "kibekkelve" a hat hónapot, kijátszhatja az eladót (=működtetői jog tulajdonosát), sőt a rosszhiszemű vásárló is hasonló magatartásra ragadtathatja magát. Ugyancsak kérdéses - bár a financiális fejezetben is tárgyalható - a 14.§-ban vázolt hitelek ügye. Egyrészt ösztönözni kellene a vállalkozó szellemű háziorvost azzal, hogy nemcsak a megvásárolandó orvosi rendelőre és lakásra kap kiemelt támogatású hitelt, hanem akkor is, ha - területi ellátású körzete érdekében - maga épít, másrészt ugyanilyen szintű hitelfelvételi könnyítést igényel a működtetői jog piacának beindulása is. A finanszírozás tárgyalásánál erre még visszatérek.
A háziorvosi alapellátás jogszabályi alfája a 90-es években a 6/92-esként elhíresült 6/1992. (III.31.)NM. rendelet volt, amely - bár már hatálytalan - a mai napig megkérdőjelezhetetlen alapelveket szögezett le, és szoros elődje a hatályos, háziorvoslást szabályozó 4/2000. (II.25.)EüM. rendeletnek. Ez nagyrészt kikristályosodott, és a szakma által is elfogadott alapelveket és feladatokat önt jogi formába, sok helyen átemelve az eredeti szöveget a 6/92-ből. Annál fájóbb viszont - és feltétlen orvosolandó -, hogy az új rendeletből - 18.§ (1) - kimaradt az a félmondat, amely az eredeti jogszabály 11.§ (2) bekezdése szerint alternatív lehetőségként kínálta a mellékletben felsorolt, valamennyi kötelezően előírt dokumentáció számítógépen való vezetését. Ezt kihagyni határozottan korszerűtlen (vagy netán csak figyelmetlen/?/) lépés! Ugyancsak illogikus, sőt összeférhetetlen, hogy míg egyéb jogszabályi helyen a körzet adatait számítógépes adathordozón rendelik jelenteni, ezen eszköz - sokszori figyelmeztetésünk ellenére - nem került bele a tevékenység végzéséhez szükséges tárgyi minimum listába. Végezetül nem kerülhető meg a gépkocsi kötelező szükségességének kérdése sem, mivel ez egy különösen nagy értékű és nélkülözhetetlen tárgyi eszköz. Számos kedvező beruházási és adóvonzata lenne annak, ha végre legalább szükséges munkaeszköznek ismernék el, egyéb támogatás híján.
Hosszas harc és széleskörű szakmai konszenzus szerény eredményeként értékelhető az, hogy a munkaidőn túli, sürgősségi alapellátás formáit taglaló 9.§ a készenlétet, mint formációt csak a fejlettebb verziók megoldhatatlansága esetére nevesíti. Ugyanakkor a napi gyakorlatban ennek nem sok foganatja lett. Még most, amikor a 24/2000. (IX.1.) EüM. rendelet - nyilván nem céltalanul - úgy módosította a feltételrendszert, hogy annak életbeléptével a készenléti szolgálat fenntartása gazdaságtalan és kivihetetlen legyen, talán a hosszúnak tűnő határidő miatt, és bízva e rendelet igen progresszív szellemének visszavonásában, az önkormányzatok vajmi kevés igyekezetet mutatnak a jóval korszerűbb, szakszerűbb és gazdaságosabb, mellesleg orvosbarátabb központi ügyeletek megszervezésében, sőt a kollégák ilyen irányú kezdeményezését sem nézik jó szemmel. Márpedig a döntés az ő kezükben van - jelenleg! Úgy kell tehát a szakmai és gazdasági szabályozók további módosításával operálni, hogy az önkormányzat ösztönözve érezze magát a jobb rendszer mielőbbi kialakítására.
Bár jogszabályi hellyel közvetlen nem jellemezhető, már csak a többször megígért - és elmaradt - intézkedés okán is említeni kell az iparűzési adó kérdését. Itt a hivatalos kategória szerint "egyéb bevétel"-nek minősülő költségvetési juttatásnak számít a praxis biztosítótól kapott bevétele, mégis sok helyen iparűzési adóval sújtják, szerintem helytelenül!
Összegezve:
1) Folyamatosan keresni kell a politikai konszenzus lehetőségét, a 2/3-os törvény megváltoztatására, mert csak az önkormányzati jogok ésszerű korlátozása, a szakma vele szembeni helyes és elfogadható egyensúlyának megteremtése hozhat hosszú távon olyan jogbiztonságot a háziorvos számára, amire a nyugodt, betegre koncentráló munkához szüksége van.
2) Nem szabad vitatni az "egy praxis - egy jog" elvet, ha pedig jogilag ez vitatható, azt haladéktalanul rendezni kell, mivel e kérdésen nyugszik az egész háziorvosi privatizáció jövője.
3) Frakcionálni szükséges a "betöltetlen körzet" fogalmát, az életszerű helyzetek hozta problémák orvoslása érdekében.
4) Jogszabályban kell tovább rendezni a hitelfelvételi lehetőségeket, a piaci szükségletekhez igazodva. Ez nem jár többlet kiadással, ellenben sok kreatív erőt szabadíthat fel.
5) Kötelező tárgyi eszközzé kell tenni a számítógépet, és vissza kell adni a vele végzett munka értékét és rangját.
6) El kell ismerni a háziorvos számára nélkülözhetetlen személygépkocsi tárgyi szükségességét, és meg kell szüntetni az e kérdéssel kapcsolatos - sanda magatartásunkat helyből feltételező - jogi kitételeket (pl. adótörvény, háziorvosi minimumlista, stb.)
7) Szakmai és erőforrás-kíméleti szempontból egyaránt non-konformmá kell nyilvánítani a háziorvosi készenlét embertelen formációját.
8) Jogilag kell rendezni az OEP-től költségvetési törvény alapján folyósított havi ellátmányunk iparűzési adó alóli mentességét, amire eddig több, beváltatlan ígérettel is bírunk!
Financiális környezet
Elöljáróban szögezzük le, hogy az évtizedeken át hangoztatott "gyenge teljesítmény-alacsony GDP-kevés járulék-szegény egészségügy" gondolatsort el kellene végre felejteni! Nemcsak azért, mert e formájában már nem igaz, hanem azért is, mert pontosan a növekvő GDP folyamatosan csökkentett részét képezve tartatott mesterségesen alacsony szinten az egészségügy finanszírozása. Mindezt főképpen azért lehetett és lehet a mai napig is megtenni, mivel az ágazat problémáinak - érthetetlen módon - sekély a társadalmi beágyazódottsága. Nem vagyunk mozdonyvezetők, ezt tudomásul kell venni, és erről szól minden, végül a magunk szégyenébe forduló, nagy hangon meghirdetett, és végrehajtásában csendesen elabortálódó demonstratív megmozdulásunk is. Pénzre, forrásra, reálérték nivellációra és azt követő értéktartásra márpedig égető szükségünk van!
Immár 1998. január óta, azaz kerek három esztendeje gyakorlatilag egyetlen fillér pluszt nem juttattak a háziorvosi kasszába, állítom még akkor is, ha a költségvetések illetékes fő soraiban esetleg más olvasható. A gyakorlat maradéktalanul engem igazol! Szigorúan maradva a hivatalos KSH jelentés számainál, ez mára 34%-os reálértékvesztést jelent a három évvel ezelőttihez képest. Az ezzel szemben megjelenő, a következő kétéves költségvetésben foglalt mértékű kasszanövekmény csak e lemaradás konzerválását eredményezi. És akkor még nem beszéltünk sem amortizációról, sem az ÁFA örökzöldjéről, sem pedig a mára teljesen megszűnő önkormányzati beruházásokról, minek következtében az időközben nagylelkűen szabadon felhasználhatóvá tett működtetési bevételeket kellene ezzel is terhelnünk. De miből?! Továbbmegyek. A financiális ellehetetlenülésnek mindezen túl komoly politikai vetülete is van. Nevezetesen:
A leírt értékvesztés következtében a praxisok pont azt a bevételi többletet veszítették el végképp, amely a beinduló praxisadásvétel kapcsán igénybe veendő hitel törlesztését szolgálhatta volna. Mivel a jelen helyzetben havi büdzsénk sok helyen már a folyó kiadásokat sem fedezi, a nehéz kompromisszumok által kiküzdött, ám ezzel együtt is történelmi jelentőségű 2000. évi II. tv. teljes kudarca fenyeget. A be sem indult piac befagy. Ennek pedig beláthatatlan politikai következményei lehetnek. A fennen hangoztatott teljes - tehát ingatlant és teljes infrastruktúrát is magába foglaló - privatizációban pedig ellenérdekeltek a háziorvosok a jelen jogi és anyagi helyzetükben, hiába minden kormányzati szándék!
Az ismert adatok mentén könnyen kiszámítható, hogy az egész háziorvosi alapellátás financiális konszolidációjához - 98-as szintre - a betervezetten kívül kb. 10 Mrd Ft elegendő volna, ami a kérdés jelentőségéhez mérten nem nagy összeg! Hát még, ha azt is tekintetbe vesszük, milyen ügyekre költöttek a közelmúltban ennél sokkal többet, illetve terveznek költeni (pl. - elnézést! - football). A bázispénz (=fix díj) arányának emelése a jelen struktúrában és nagyságrendben szükséges, mivel hiteles kimutatások szerint a körzetek fele már ma is csődhelyzetben van, többek között alacsony kártyaszámuk miatt is. Ezen csak akkor lehet segíteni, ha a létszámfüggetelen finanszírozási elemet jobban növeljük, hisz a növekvő kiadások jó része is létszámérzéketlen (pl. bérek, rezsiköltség, stb.).
A munkaidőn túli sürgősségi ellátás finanszírozásának 1996. január 1-én életbe lépett rendszere a maga idejében úttörő volt, és relatíve a legjobban fizetett feladatot képezte az egész alapellátáson belül. Itt is igaz, hogy mára felélte tartalékait, színvonalas továbbéléséhez, a 24/2000. EüM. rendeletben megfogalmazódó feltételek teljesítéséhez szükséges az évek óta 22 Ft-on stagnáló alapfejkvóta értékének rendezése.
A praxis adásvétele ugyan első körben adómentes, de az általános mértékű illeték megfizetése kötelező, a továbbiakban pedig az szja is. Ez gyakorlatilag röghözkötöttséget eredményez, ezért szelekcióra szorul. Meg kell különböztetni azt, aki azért adja el praxisát, mert az országban más területen kíván helyette egyet vásárolni, pl. kényszerítő családi, egészségi, egyéb egzisztenciális ok folytán. Az ilyen esetekben a lakóingatlan adásvétele kapcsán érvényes kedvezményrendszer alkalmazása lenne célszerű.
Mint a jogi rész elemzésénél említettem, a hitelfeltételeket a működtetői jog vásárlására és a saját beruházásokra is ki kell terjeszteni, különös tekintettel arra, hogy valódi privatizációra csak igen kevesen akarják és képesek igénybe venni.
Gyakorlatba kell ültetni, a privatizációs jogszabályok mentén hírül adott állami hitelgaranciát, mivel jelenleg egyetlen bank sem akar erről tudni, s a felveendő hitel többszörösét kéri fedezetül (vajon miből biztosítja ezt pl. a pályakezdő?!), holott eredetileg praxisunk know-how-ját államilag garantált fedezetnek ígérték ítélni!
Összegezve:
1) A háziorvosi ellátórendszer sürgős és kellő mértékben növelt finanszírozása alapvető lét- és politikai kérdés!
2) A fix díj arányon felüli emelése a kis létszámú körzetek számára élet-halál kérdése.
3) Minden kormányzati szándék tiszteletben tartása mellett a hazai realitások szerint a háziorvosi ügyeleti rendszer hosszú ideig jellemző marad, szemben a financiálisan jóval drágább, és ezért egyelőre hamvába holt megoldásokkal. E rendszerben is sürgős anyagi pótlás szükséges!
4) A praxis adásvétellel kapcsolatos adó- és illetékszabályozás további módosítása elengedhetetlen! Illetékmentességet kérünk, amire eredetileg ígéretünk is volt!
5) A pénzintézeti hitelek rendszerének a piac és a háziorvosi rendszer jellemzőinek tekintetbevételével történő módosítása kívánatos.
6) Valóvá kell tenni az állami hitelgarancia intézményét!
Szakmai környezet
Mára a szakképzett háziorvos oly természetes hazánkban, mint az, hogy vakbelet csak sebész operálhat. Bár történtek burkolt törekvések, érzésem szerint a szakvizsga általánossá válásával nem járt együtt annak devalválódása, sokkal inkább a háziorvosi kar képzettsége jelentősen emelkedett. Sajnálatos tény ugyanakkor - és bizonyára nem utolsó sorban anyagi okokra vezethető vissza -, hogy az alapellátásba kikerült, klinikai szakképesítéssel már rendelkező orvosok egyéb szakvizsgáinak anyagi elismerését az idők során teljesen elsorvasztották. Mivel ma háziorvostan szakorvosnak lenni nem dicsőség, de kötelesség, az ilyen irányú - szorzóban megnyilvánuló - pluszt is elmosták nagyrészt, szemben a szaktudásunkkal, anyagilag valóban devalválódott az esetleg meglévő, és a praxisban számos esetben jól hasznosítható kórházi képesítésünk. Bár évről-évre elhangzott, tervezik a szakellátást is nyújtó háziorvos ilyen irányú ténykedéseit tételesen elismerni, erre a mai napig sem került sor!
A megszerzett szakképesítés karbantartására - alapjaiban nem vitatható módon - kötelező továbbképzési rendszer került bevezetésre. Azonban a feltételrendszer olyan, hogy akinek több szakvizsgája van, ezeket egyenlően karbantartani nem lehet képes! Persze így is "rendezhető" az alapellátó szakellátás finanszírozása!
A továbbképzésről részletesen rendelkező 73/1999.(XII.25.) EüM. Rendelet 4.§ (1) bekezdése évi 50 pont erejéig költségvetési támogatást rendel a továbbképzést bonyolító intézmények számára, a háziorvosoknak mégis minden egyes alkalommal súlyos összegeket kell fizetniük, kezdve a sok helyen mai napig ki nem osztott index aránytalanul magas árával. A financiális önkényeskedésnek e téren semmi sem szab határt!
A 21/2000.(III.3.) Korm. rendelet 8.§ (1) bekezdésében foglaltak rendkívül nagy vihart kavartak az érintettek körében. Nem vitatja ugyanis egyetlen józan gondolkodású háziorvos sem a prevenció szükségességét, és nyilvánvaló az is, hogy a háziorvoslást szabályozó joganyagban az életkorhoz kötött szűrővizsgálatok elvégzése feladatként benne szerepel, mégis elfogadhatatlan az, hogy az érintett lakosság motiválása, avagy szankcionálása érdekében semmi sem történt, csak a háziorvoson akarják anyagilag elverni a port, meg nem jelenő páciensei után. Igaz ez még akkor is, ha időközben finomítottak a dolgon, lehetővé téve a meg nem jelenés hitelt érdemlő(?) dokumentálását, mint jogerős mentőkörülményt is. Mindezzel együtt érzésem szerint az egész dolog a kibúvók és a csalás lehetőségeit tartalmazza, s mint ilyen eleve kérdésessé teszi a kényszeredetten nyerhető morbiditási adatok hitelességét csakúgy, mint 1992-ben az első törzskarton kitöltése alkalmával. Qui prodest? kérdezhetném. Talán a preventív munkát is a lakosság és az egészségügyi személyzet közös és uram bocsá' jól körülírható motivációja mentén kellene elkezdeni, ami minden bizonnyal relevánsabb eredményt hozna!
Összegezve:
1) Rendezendő az alapellátásban nyújtható szakellátás kompetencia szintje és anyagi elismerése.
2) Biztosítandó az ehhez szükséges továbbképzés - fizikailag teljesíthető - rendszere.
3) Rendezendő a kötelező mértékű továbbképzések anyagi terheinek mértéke, és a tehervállaló(k) személye és részesedése.
4) A preventív munka számonkéréséhez elengedhetetlen az érintett populáció kormányzati megszólítása. Ugyancsak elvárható a végrehajtáshoz szükséges külön tárgyi kiadások biztosítása, hiszen az előzőekben leírt anyagi helyzetben erre fordítani egyetlen háziorvos sem képes. Következésképpen az elvégzett munka minősége lesz gyengébb, ami a prevenció eredményességét ássa alá.
Összefoglalás
E rövid elemzésben igyekeztem számbavenni mindazt, ami ma Magyarországon a háziorvosi ellátórendszer területén problémaként megjelenik. Szándékosan kerültem a súlyozást, a gondok nagyságrendje amúgy is ismert, inkább törekedtem - akár felsorolásszerűen is - minél több kérdést felemlíteni. Tisztában vagyok vele, hogy munkám közelről sem teljes és nem részletező. Nem is ez volt a célom, hanem pillanatfelvételt tenni a döntéshozók elé, a pillanatfelvétel minden tényszerűségével és esetlegességével, esendő voltával együtt.
Egy dolog azonban bizonyos. Semmi olyat nem írtam, amit magam találtam ki, amit újként akartam volna becsempészni az amúgy is szép számú megoldandó probléma közé, illetve amit számtalan alkalommal nem nevesítettek volna.
Mégis úgy gondolom, ez esetben az ismétlés bocsánatos bűn, sőt talán erény is lehet. Ceterum censeo
! Itt már nem a válaszút előtt állunk, hanem - sajnos - elindultunk a bizonyos értelemben rossz irányába. De még nem késő visszatérni az elágazáshoz, és rákanyarodni a helyes útra. Nem lesz könnyű, de még most sem lehetetlen. Csak el kell végre határozni, és a külső és belső ellendrukkerek sorfala között is ki kell tartani mellette. Talán akkor egynémely ellendrukkerből drukker is válhat. Nem tudom.
Én ehhez szeretnék ezen írásommal segíteni.
Pereszteg, 2001. január 10. Dr. Éger István
|
|
 |
 |
|
|
 |
