 |
|
 |
| Tisztelt Kollégák! |
Tisztelt Kollégák!
Az egészségügyi alapellátás privatizáció jogalkotási folyamatában szeretnénk támaszkodni az Önök véleményére. A háziorvosi privatizáció nagyvonalú koncepciójáról sokan már korábban észrevételt tettek, de a törvénytervezet előkészitése során még számos kérdésben szeretnénk konkrét választ kapni Önöktől.. Kérjük, hogy észrevételeiket juttassák el az alábbi címre:
Dr. Fodor Miklós
miniszteri biztos
Egészségügyi Minisztérium
1051 Budapest, Arany János u. 6-8.
Fax: 06 23 342 386
E-mail: miklosfodor@hotmail.hu
Az Egészségügyi Minisztériumban folyó műhelymunkák során a koncepció az utóbbi hónapokban olyan mértékben került kidolgozásra, hogy az aggályosnak tartott kérdések mind szakmai, mind jogi szempontból megnyugtatóan megválaszolhatók.
Többször elhangzott a koncepcióval kapcsolatban, hogy az nem kapcsolódik a privatizációhóz. A koncepció határozott privatizációs elképzeléseket tartalmaz, amelyeknek nem a háziorvosok vagyonhoz és magasabb jövedelemhez juttatása az elsődleges célja. A közszolgáltatások privatizációja a legáltalánosabb értelemben a közszektor hatáskörének csökkentését jelenti a magánvállakozások és a civilszféra fokozottabb részvétele, valamint a piaci mechanizmusok következetesebb érvényesítése révén. Az egészségügyben a privatizáció lehetőségei a közszolgáltató szektor más területeihez képest korlátozottabbak, és eltérő vonásokkal is rendelkeznek, de az alapvető cél a szolgáltatás minőségének javítása és a költséghatékonyság növelése.
1. A koncepció célja:
költséghatékonyabb szolgáltatások megteremtése
a rendelkezésre álló anyagi és humánerőforrások racionálisabb felhasználása
Minkét cél végső soron a szolgáltatás minőségének javítását szolgálja az egészségügyi alapellátó rendszerben. Az egészségügyi alapellátó rendszer stabilitása tehermentesíti a járó- és fekvőbetegellátást, amellyel az egészségügyi kormányzat komoly eredményeket érhet el a lakosság egészségi állapotának megőrzésében, javításában. Az egészségügyre fordított kiadások a központi költségvetés szintjén ezzel nagymértékben csökkenthetők.
2. A koncepció céljának eléréséhez szükséges eszközök:
A duális finanszírozás megszüntetése és új, a költséghatékonyságot megvalósító szabályozás létrehozása
A duális finanszirozási rendszerben a tulajdonos önkormányzatok forráshiányra hivatkozva nem biztosítják sem a működési feltételeket, sem a fejlesztéshez szükséges forrásokat. Ez a rendelők lepusztulásához és az eszközök elamortizálásához vezet. A társadalombiztosítási finanszírozás jelenleg is sokkal inkább "korrigált fejkvóta", mint teljesitményfinanszírozás, amely nem ösztönöz a minőségi munkára, a definitív ellátásra és a prevenciós feladatok elvégzésére.
Az új finanszírozási rendszerben a szolgáltató tulajdonosként és önálló gazdálkodó egységként érdekeltté válik az infrastruktúra (ingatlan, eszközök, berendezések) fejlesztésében. A költségeket, a szolgáltatást, a fejlesztést és az amortizációt reálisan tükröző finanszírozás által költséghatékonyabban nyújt szolgáltatást (állagmegóvás, visszaforgatható tőke, hiteltörlesztés, munkaarányos nyereség) A morbiditási adatokon alapuló és a prevencióra ösztönző finanszírozás pedig megteremti a minőségi szolgáltatás feltételeit.
A szakmai önigazgatás kialakítása
Az önkormányzatok ellátási felelősségét a szakmai önigazgatástól különálló kérdésként kell kezelni. Az önkormányzatok és a háziorvosok között kialakult feszültségek egyértelműen jelzik, hogy a szakmai kérdésekben való döntés nem bízható a laikus önkormányzatokra. A magyar közigazgatásban már kialakult gyakorlat, hogy az egyes szakmák érdekképviseleti szervei - a kamarák - döntenek a szakma gyakorlásának feltételeiről. Az Orvosi Kamara jelenleg is több szakmai kérdésben rendelkezik véleményezési joggal. Az Orvosi Kamara kompetens egyedül arra, hogy törvényi keretek között, szakmailag kontrollált döntéseket hozzon a praxisokkal kapcsolatban.
A praxis olyan, a szakmai önigazgatás körébe tartozó kérdés, melyek azért tartozik az Orvosi Kamara hatáskörébe, mert ezek a minőség biztosításának és az erőforrások hatékony felhasználásának fontos eszközei. A finanszírozás szempontjából ugyanis rendkívüli fontosságú az, hogy a praxisok száma összhangban legyen a terület ellátási igényeivel. A praxisjog létrehozásával racionálisabb módon kezelhető a humán erőforrások felhasználása is. A praxisjog biztonságosabb egzisztenciát jelent mind a pályát elhagyni készülő, illetve a pályára lépő orvosok, mind pedig a nem orvosi szakszemélyzet számára. A praxisok átadásánál-átvételénél a befektetett pénzbeli és szellemi tőke térül meg az "első praxishoz jutási" támogatás/hitel felhasználásával.
A verseny, a fogyasztói választás és a szabályozott piac megteremtése
Magyarországon az átlagos praxisnagyság az európai átlag alatt, a működőképes finanszirozás alsó határán van. Évente kb. 15-20 praxissal kevesebbre van szükség, ha figyelembe vesszük a népesség számának csökkenését. Ezért az alapellátó szolgáltatások kapacitása nem növelhető, mert az már a praxisok működőképességét veszélyeztetné. Ez nem elsősorban orvosi, hanem lakossági és önkormányzati érdek. A jelenlegi egészségügyi alapellátó rendszerben a piac szabályozatlan. A "piacra" való bekerülés és kikerülés a jelenlegi rendszerben nem egyértelmű, gyakorlatilag az önkormányzatok diszkréciójának kérdése. A területi ellátási kötelezettséget nem vállaló háziorvosok számának alakulása is esetleges, nem a tényleges piaci igények függvénye.
A piacnak az említett szempontok szerint történő szabályozása nem az önkormányzat kompetenciájába tartozó kérdés. A koncepció szerint ebben a kérdésben az önkormányzatok együttesen döntenek az Orvosi Kamarával. A praxisok korlátozott számban kerülnek megállapításra, valamint új praxis létrehozása és a meglevő megszüntetése csak meghatározott feltételek alapján lehetséges. A közszolgáltatások privatizációjának gyakran alkalmazott módszere a belépés korlátozása és a kizárólagosság jogának biztosítása. A szabad piaci verseny még kevésbé alkalmazható megoldás a markánsan köz és jóléti jellegű egészségügyi szolgáltatás esetében a piac kereslet-kinálati viszonyainak meghatározására, vagy a szolgáltatás minőségének javítására.
Az ellátási felelősség kérdése
A koncepció határozott álláspontja, hogy a privatizáció nem érinti az önkormányzat ellátási felelősségét. Ezzel kapcsolatban a leggyakrabban megfogalmazódott aggály, hogy a privatizáció csak a felelősséget hagyja meg az önkormányzatoknál, de az ehhez szükséges eszközöket elvonja. Ezt többen az önkormányzat tulajdonosi és munkáltatói jogának elvesztésével magyarázzák. Szeretnénk hangsúlyozni, hogy ezek a jogosítványok az ellátási felelősség fenntartásának nem elengedhetetlen és nem elsődleges eszközei, mivel
a magyar gazdasági közszolgáltató szektor privatizációja is példa arra, hogy a tulajdon eladásával nem szűnt meg az állam felelőssége ezekért a közszolgáltatásokért. A közigazgatási felelősség fenntartása törvényi szabályozással és a szerződés kötelező tartalmi elemeinek szabályozásával minden esetben megoldható volt.
A munkáltatói joggal kapcsolatban a már kialakult gyakorlat cáfolja azt, hogy az ellátási felelősségnek ez feltétele. A háziorvosok túlnyomó többsége jelenleg már magánvállalkozóként, vagy gazdasági társasági formában működik és az önkormányzattal kötött polgári jogi szerződés alapján végzi a szolgáltatást.
A koncepció az önkormányzatok ellátási felelősségéhez szükséges eszközöket nem vonja el, csökkenti viszont az ellátásért való felelősségét, mert
Csak az olyan, nem a kompetenciájába tartozó döntéstől tehermentesíti őket, mint az orvosszakmai és a piaci szabályozás körébe tartozó kérdések
Megfelelő védelmet nyújt az önkormányzati tulajdon számára, amikor aa. az önkormányzat döntési jogkörébe utalja az alapellátáshoz kapcsolódó vagyontárgyakról való rendelkezést (eladás, bérletbe adás, visszavásárlás az elővásárlási joga alapján) bb. a vagyontárgyak tulajdonjogát a praxisjogtól különválasztja és cc. kötelezi a szolgáltatót, hogy az önkormányzattól vásárolt vagyontárgyak tulajdoni hányadának 75 %-t tartsa fenn
Egyértelmű helyzetet teremt a szolgáltató és az önkormányzat közötti jogok és kötelezettségek vonatkozásában azzal, hogy a törvényben meghatározza a privatizációs szerződés kötelező tartalmi elemeit. Kizárólag az önkormányzat jogosult továbbra is a szerződés felmondására, ha a szolgáltató a szerződésből eredő kötelezettségeit megszegi.
Tehermentesíti az önkormányzatot a szolgáltatás működési és fejlesztési költségeinek finanszírozásától.
A szolgáltatás folyamatossága megfelelően biztosítható az ügyelet és a helyettesítés megszervezésével, ha a szolgáltató a szolgáltatást személyi (a szolgálatból való kiesés), illetve vagyoni (csőd, felszámolás) okok miatt nem tudja működtetni. Az ügyelet és a helyettesítés az önkormányzat és az ÁNTSZ hatáskörébe tartozó kérdés.
A szolgáltatás minősége biztosítható az Orvosi Kamara etikai kérdéseket és az ÁNTSZ szakmai személyi és tárgyi feltételeket fokozottan ellenőrző feladatával. Az önkormányzat a beérkezett panaszok alapján szintén jogosult kezdeményezni a minőség vizsgálatára vonatkozó eljárásokat.
A lakosság teljes lefedettsége biztosítható a területi ellátási kötelezettség általánossá tételével. Ezzel a szolgltatás általánosan hozzáférhetővé válik.
Az ellátási felelősség jogi kérdései
Gyakran hangoztatott vélemény, hogy a koncepció csak az önkormányzati törvény módosításával valósítható meg. Ez az álláspont nem helytálló. A koncepció megvalósítható az önkormányzati törvény keretei között, mert nem sérti az abban szabályozott ellátási felelősséget. Az önkormányzati törvény szerint az ellátási felelősséget az egészségügyi alapellátásról való gondoskodási kötelezettség jelenti. Ez kétségtelenül olyan, az önkormányzat hatáskörébe tartozó kérdés, amelyet más szerv nem vonhat el.
Ennek az elvi tételnek a gyakorlatban történő alkalmazása azért problematikus, mert sem az önkormányzati törvény, sem más jogszabály nem határozza meg az ellátási felelősség tartalmát. Ez azt jelenti, hogy jogszabály nem rendelkezik az ellátási felelősség körébe tartozó olyan konkrét hatáskörökról, mint például a szolgáltató személyének, számának meghatározása, a jogviszony jellege, amely lehet polgári jogi (szerződés), vagy államigazgatási jog (határozat).
Az ellátási felelősség értelmezése nyilvánvalóan nem jelentheti a két szélső esetet: amikor a szolgáltató csak önkormányzati intézmény/közalkalmazott lehet és a szolgáltatáshoz kapcsolódó vagyontárgyaknak kizárólag önkormányzati tulajdonban kell lenniük; vagy másrészt az összes, az ellátási felelősség körébe tartozó döntés sem kerülhet ki az önkormányzat hatásköréből. A két szélső eset között azonban több variáció is lehetséges.
Annak a kérdésnek az eldöntéséhez, hogy a koncepció törvényi szabályozása sérti-e az önkormányzatoknak az önkormányzati törvényben szabályozott ellátási felelősségét, az Alkotmánybiróság jogértelmezési gyakorlatát kell alapul venni. Az Alkotmánybíróság az olyan határozatlan jogfogalmakból, mint az ellátási felelősség, általában nem tartja jogi úton levezethetőnek az önkormányzatok konkrét hatáskörét. Ezért az ellátási felelősség ebben az esetben nem jogi kategória, hanem gazdaságpolitikai kérdés.
A jelenleg hatályos, az egészségügyi alapellátással kapcsolatos jogi szabályozás is azt mutatja, hogy az önkormányzat nem gyakorolja az összes, az egészségügyi alapellátással kapcsolatos döntési jogot. Az ellátási felelősség általánosan kialakult definiciója szerint az az ellátás minőségének, folyamatosságának és hozzáférhetőségének biztosítását jelenti. A minőségbiztosítás jelenleg is az ÁNTSZ és nem az önkormányzat hatáskörébe tartozó kérdés.
A szakmai felügyelet ellátása és a működési engedély kiadása is az ÁNTSZ hatáskörében van. Egészségügyi alapellátást végző szolgáltató működhet az önkormányzat döntési jogkörén kivül is, abban az esetben, ha ellátási felelősséget nem vállal. Ebben az esetben csak a működési enegdély és a finanszírozási szerződés meglététől függ a működés joga. A magán egészségügyi szolgáltató pedig kizárólag az ÁNTSZ által adott működési engedély alapján bármelyik önkormányzat illetékességi területén működhet.
Az szintén nem állítható, hogy az önkormányzat a tulajdonosi jogokat teljes mértékben gyakorolja a szolgáltatás tekintetében, mivel a szolgáltatás finanszírozása és a finanszírozási szerződés megkötése a társadalombiztosítási szervek hatáskörébe tartozik, ha a szolgáltató egyéni vállakozó, vagy gazdasági társasági formában működik. Ebben az esetben egy felemás magánosításról van szó: a funkció már privatizált, de a tulajdonosi jogositvány egy része - a szolgáltatás árában rendszerint szereplő - fenntartási és működési költség finanszírozásának kötelezettsége még az önkormányzat hatáskörében van.
A fentiekben kifejtettek is bizonyítják, hogy az önkormányzat ellátási felelősségét korábban biztosító tulajdonosi és munkáltatói joga már nagyrészt megszűnt az eddigi privatizációs folyamat eredményeként. A koncepció jogi megoldásai az önkormányzat ellátási felelősségét nem csökkentik tovább, csak egységes helyzetet teremtenek. A területi ellátási felelősség általánossá tétele, a privatizációs szerződés kötelező tartalmi elemeinek meghatározása és az új finanszírozási rendszer egyértelművé és előre kiszámíthatóvá teszi az önkormányzat és a szolgáltató közötti felelősségi és a tulajdoni viszonyok alakulását.
Ha a praxisba való bekerülés és kikerülés, valamint a praxisok számának meghatározásában a döntés jogát az önkormányzat az Orvosi Kamarával együttesen gyakorolja, akkor az önkormányzat által gyakorolt egyetértési jog ehhez megfelelő kontrollt képes biztosítani. Nem állítható és jogi úton szintén nem vezethető le, hogy az önkormányzat hatáskörének elvonása már akkor megvalósul, ha egyetértési és nem döntési jogot gyakorol. Ez azért sincs így, mert egyetlen jogszabály sem rendelkezik arról, hogy mind a praxisjog számának/jogosultjának meghatározása, mind a szerződés megkötése az önkormányzat hatáskörébe tartozó kérdés. A szerződést a koncepció szerint is az önkormányzat köti meg a praxisjog jogosultjával és ugyanígy kizárólagosan jogosult azt felmondani is. Az önkormányzat a szerződést csak az Orvosi Kamara javaslata alapján és csak akkor mondhatja fel, ha az orvos a szerződésből eredő kötelezettségeit súlyosan megszegi.
A személyi jog kérdései
Több észrevétel hangzott el azzal kapcsolatban, hogy a praxis gyakorlására vonatkozó személyi jog tartalma nem került meghatározásra. A személyi jog a hatályos jogban már létező jogintézmény. (patikaprivatizáció) A Polgári törvénykönyv ugyan nem definiálja a vagyoni értékű jog fogalmát, de több példa is emlithető (üzletrész, szellemi alkotások és iparjogvédelem körébe tartozó jogok) arra, hogy ez létező jogintézmény.
Nem szükséges a személyi jogot mint vagyoni értékű jogot a törvényben definiálni, mert az evidens. A személyi jognak olyan gazdasági tartalma van (a befektetett szellemi és vagyoni tőke), amiért ellenszolgáltatást fizetnek. Vitatható, hogy a személyi jog lehet-e a tulajdonjog tárgya, azonban ha a törvény a személyi jog visszterhes, vagy ingyenes átengedéséről, illetve a leszármazók által történő folytatásáról rendelkezik, akkor ez törvényességi szempontból nem kifogásolható.
A személyi jog a praxis működtetésének jogát jelenti. A személyi jog jogosultja csak az lehet, aki már rendelkezik az ÁNTSZ által kiadott működési engedéllyel és az önkormányzattal a törvényben szabályozott egészségügyi alapellátó szerződést az önkormányzattal megköti. A személyi jog jogosultja minden esetben területi ellátási kötelezettséggel tartozik az alapellátó körzetben és köteles betartani az ügyelettel, a helyettesítéssel az ÁNTSZ és az önkormányzat által megállapított szabályokat. Ezek a kötelezettségek a szolgáltatás minőségének, folyamatosságának és elérhetőségének fontos garanciái. Egy személy csak egy személyi jog jogosultja lehet.
A személyi jog ingyenesen, vagy visszterhesen átengedhető, illetve a leszármazók azt folytathatják, feltéve, ha rendelkeznek működési engedéllyel. Egyébként a leszármazók kötelesek a személyi jogot átengedni működési engedéllyel rendelkező személy számára. Ha a személyi jog gyakorlása azért szűnik meg, mert azt nem engedték át, nem folytatják, illetve azt visszavonták, akkor az Orvosi Kamara azt országos pályázat alapján, az önkormányzat egyetértésével adja oda. A személyi jogot az Orvosi Kamara az önkormányzat által, az egészségügyi alapellátó szerződés felmondását követően visszavonja, ha a jogosult szerződéses kötelezettségeit megszegi, vagy felróható módon csődbe megy.
A személyi jog nem államigazgatási engedély, ami azt jelenti, hogy nem alanyi jogon jár, hanem a koncessziós joghoz hasonló módon kerül odaítélésre, de az esetek nagy többségében átadás-átvétel útján lehet megszerezni. A praxisjog a koncepció szerint élesen elhatárolódik mind a működési engedélytől, mind a praxishoz kapcsolódó vagyontárgyaktól. A működési engedély a praxisjog feltétele, a vagyontárgyakról történő rendelkezés, valamint azok tulajdoni és használati/bérleti formája pedig független a praxis átengedésétől, folytatásától és odaítélésétől. A praxis jogosultja viszont köteles a praxis gyakorlásához szükséges tárgyi feltételeket biztosítani addig, amig a praxis gyakorlására jogosult.
Az Orvosi Kamara, az önkormányzat egyetértésével jogosult dönteni új praxis létesítéséről és már meglevő praxis megszüntetéséről. A praxisok számát a törvényi szabályozás a lakosság száma és a minimális kártyaszám alapján kötelezően meghatározza. A praxisok külön-külön kerülnek meghatározásra a háziorvosi, a házi gyermekorvosi, a fogorvosi és a védőnői szolgáltatások területén. Az alapellátó körzet kialakítására az önkormányzat(ok) jogosult(ak) az Orvosi Kamara javaslatára.
Egyéb kérdések
Felvetődőtt, hogy a koncepció hogyan alkalmazható az olyan kistelepülésekre, ahol a lakosság száma nem elegendő egy praxis létrehozásához. Ezért az ilyen településeken indokolt fenntartani a kisebb körzetet és a szolgáltató közalkalmazotti statuszát abban az esetben, ha nem jön létre megállapodás több önkormányzat között egy közös praxis kialakítására.
A koncepció az egészségügyi szolgáltató számára kötelezővé kívánja tenni, hogy a praxist a 65. életéve betöltéséig engedje át. A rezidensek bekerülhetnek a praxisba, úgy, hogy a háziorvos 64-től 65 éves koráig együtt dolgoznak, mig a 66-68 éves korukig a háziorvos tanácsadóként dolgozik. A rezidens a praxisba akkor kerülhet, ha a licenszvizsgáját már letette. A rezidens és a háziorvos között létrejött szerződésben kerülne sor a praxis átadásának szabályozására.
Az ÁNTSZ és az Orvosi Kamara hatáskörét a koncepció világosan elhatárolja és elkerüli a párhuzamosságokat. Általában jellemző, hogy az Orvosi Kamara gyakorolja a praxissal kapcsolatos döntési jogokat és a felügyeli az orvosetikai szabályok betartását. Az ÁNTSZ feladata pedig elsősorban a szolgáltatás minőségbiztosítására terjed ki, amelyet a működési engedély kiadásával és a szakfelügyelet útján lát el. Az ÁNTSZ hatáskörébe tartozik ugyanakkor a helyttesítés megszervezése hatósági vezető kirendelésével.
Többen felvetették, hogy az alepellátás privatizációja nem különíthető el a járóbeteg- és a fekvőbetegellátás privatizációjától. Mivel az utóbbiak privatizációja eltérő elveken alapul és más problémákat vet fel, ezért azok nem kerülhetnek szabályozásra ebben a törvényben. Ugyanez érvényes az ápolók privatizációjára is. A védőnők és a háziorvos kapcsolatának, a rendelő és az eszközök használatának kidolgozása még egyeztetés alatt áll. A fogorvosok esetében a privatizáció kérdése még szintén egyeztetés tárgya.
Az átmenet kérdéseivel kapcsolatban a koncepció hangsúlyozza, hogy a már praxisban levő orvosok a praxisjogot alanyi jogon megkapják. Ezt egy éven belül kérniők kell az Orvosi Kamarától és ennek alapján kell a szerződést megkötni az önkormányztatokkal. Az Orvosi Kamara a praxisjog megadását csak akkor tagadhatja meg, ha
az orvos nem rendelkezik működési engedéllyel
foglalkozástól eltitló ítélet hatálya alatt áll
nem rendelkezik finanszírozási szerződéssel.
Az Orvosi Kamara a praxisjogot ingyenesen itéli oda, amelynek alapján az önkormányzat köteles az orvossal a szerződést a törvényben meghatározott kötelező tartalommal megkötni.
Dr. Fodor Miklós
miniszteri biztos
Budapest, 1999. október 18.
|
|
 |
 |
|
|
 |
